Conferència ' TRASTORNS DE LA SON '

A càrrec del: Dr. Anton Obrador i Lagares
Pneumòleg i coordinador de la Unitat de Son de l'Hospital Dr. Josep Trueta

La son no era present dins dels estudis de Medecina i el seu coneixement s'ha anat adquirint al llarg dels anys, des del moment que s'ha vist els problemes que pot portar la seva mancança o la seva mala qualitat. Dormir (somnum = desig de dormir) ocupa el 33% de la nostra vida, així que és imprescindible dormir bé. No és una activitat passiva com abans es pensava, sinó una activitat molt complexa i imprescindible, per això si tenim problemes severs de son, hem d'acudir al metge per solucionar-los.

Durant l'acte de dormir convé entendre què passa. En el son normal hi ha diferents factors que intervenen: temperatura, hormones, immunitat, genital, cardiovascular i respiratori. El nostre rellotge biològic està en el cervell, que regula el son i estar desperts i treballa en equip amb la llum i la foscor. En el nostre cos hi ha una sèrie de biorritmes que ens porten a dormir:

- Ritme circadià  que fa que anem a dormir i ens despertem a una hora concreta. Ve controlat, per un centre del cervell que és el nucli supraquiasmàtic. Aquest nucli és el que regula quan estem desperts i quan dormim, gràcies a una hormona del cervell que és la melatonina. La foscor i la llum també tenen veure molt amb el son. Les hores que dormim amb aquest ritme circadià  varien amb l'edat, canvien amb el creixement, des del naixement fins l'edat adulta. Un adolescent ha de dormir unes 9 hores, i un adult de 6 a 8. Dormir més o menys pot portar problemes per a la salut.
- Ritme homeostàtic. Quan arriba la nit, a les 10 a les 11, podem continuar desperts durant hores (com el jovent) i anem aguantant la son fins tard. Però quan més hores passen més son tenim.

Aprofundint una mica més hi ha una estona després de dinar que tenim més son. I al començar a fer-se fosc també és una estona de més son. Per això, en aquests dos moments és quan hi poden haver més accidents de trànsit.

Hi ha altres aspectes externs que tenen a veure amb la son, el conjunt dels quals es diu “Zeitgeber” (ex.: Si ens posen en una habitació amb menys llum tindrem més somnolència, amb més llum menys somnolència).

Hem de veure si una persona amb problemes de son manté aquests dos ritmes d'una manera normal o anormal. Quan s'alteren, pel motiu que sigui, ens fan emmalaltir.

EL SON NORMAL

El son normal té dues fases importants: el son superficial (que és només l'entrada) i el son profund. La qualitat de la son està  en el tant per cent de son profund que tenim. Diverses vegades durant la nit passem de son superficial a son profund. Dintre del son profund hi ha la fase REM (moviment ràpid dels ulls), com més profund és el son anem perdent to muscular. Quan estem en el son profund ja no hi ha to muscular, per això hem de dormir estirats. Durant la nit fem quatre o cinc cicles de son superficial a son profund i predominen sobretot al final de la nit. En el nadó la fase REM sembla que és més important i té quelcom a veure amb el creixement i quan ens fem grans anem perdent el son REM. De més grans els son profund se'ns trenca i ens despertem alguns cops. Això és normal en una persona adulta i no cal prendre pastilles per evitar-ho.

La Sí­ndrome d'Apnea Obstructiva de la Son (SAHS) és una malaltia més, de la que es calcula que la pateixen uns 2 milions de persones però que solament és tractada en un 9% , possiblement hi ha més persones amb SAHS que no són conscients de que la pateixen. Es pot donar tant en infants com en adults. Vénen a la consulta amb roncopatia crònica i per alguns no pots fer res si solament hi ha roncopatia, per altres, si hi ha apnees, pots fer algun tractament.

PROBLEMES DE SALUT DE LA SON

Les disomnies, parasomnies i malalties amb alteracions durant el son.

1. Disomnies: alteracions de la quantitat, la qualitat i l'horari de la son. Solen presentar somnolència diürna i poden ser:
- Intrí­nseques: SAHS, narcolèpsia, moviment periódic de les cames
- Extrí­nseques: mala higiene de son, alteració ambiental
- Alteracions del ritme circadià : Jet Lag, treball a torns, avançament de fase, retard de fase.
2. Parasomnies: actituds o conductes associades al son, als seus estadis o a la transició vigil­lia - son. Són alteracions en les diferents fases del son: gestos per poder dormir, moviments rí­tmics, alteracions conductuals de la fase REM, malsons, paràlisi de la son, somnambulisme i terror nocturn. També hi ha malalties mèdiques relacionades amb el son: malalties psiquiàtriques, neurològiques i problemes mèdics que alteren la son (ex. l'asma bronquial els que són asmàtics que tenen crisis, els alteren la nit i fa que l'endemà tinguin son).

QUÈ ÉS UNA APNEA?

Les apnees són alteracions respiratòries en la son. Parlarem de la via aèria superior (la zona on entra l'aire), les alteracions respiratòries durant el son, les conseqüències d'aquestes alteracions, la síndrome d'apnea de la son i les malalties relacionades amb aquest síndrome.

La sí­ndrome de l'apnea és una malaltia exclusiva de l'ésser humà, perquè la via ha de ser més llarga i elàstica per poder parlar, respirar i empassar. Així si hi ha alteracions pot ser que es tanqui o es col.lapsi, i el tancament és fer una apnea. Amb aquesta apnea no baixa oxigen, i pot tancar-se en més d'un punt de la via i això agreuja el problema. De la boca fins que entra l'aire als pulmons trobem una estructura cilíndrica, allargada. Quan entrem en el son disminueix el seu diàmetre i es pot tancar més, quan estem desperts és més ampla i quan estem dormits és més estret. El to muscular es va perdent a l'entrar en son profund. Aquesta estructura connecta la part de la boca i nas amb els pulmons. Si el cilindre es tanca una mica impedeix respirar bé i fa vibrar les parets, així es produeix el ronc que, més que malaltia, s'entén com un problema ambiental o estàtic però que genera moltes consultes mèdiques. L'apnea és un tancament d'aquest cilindre i el cos es desperta per obrir aquesta via, en un o més punts (paladar, llengua, etc.). Les operacions no són sempre la solució perquè pot haver-hi més d'un punt de tancament que provoqui l'apnea. Si tenen un coll estret o que se'ls hi estreny, quan van perdent el to muscular i van aprofundint en el son que fa descansar, se'ls hi tanca més el coll i els impedeix entrar en son profund, no descansen bé i això és el que explica perquè tenen son durant el dia.

Una altra alteració respiratória durant el son són les hipoapnees en les quals el tancament es dóna de manera parcial, són alteracions obstructives que fan que no arribi l'oxigen a tots els teixits.

CONSEQÜÈNCIES DE LES APNEES

Fan que la persona dormi en una fase de son més superficial, trenca el son i impedeix dormir correctament. Hi ha repetició d'aquestes fases durant la nit i la qualitat de vida del malalt disminueix.. La manca d'oxigen als nostres teixits fa que hi hagi problemes de tipus: circulatori, hipertensió, descens del ritme cardí­ac, pulmonars...

Amb la SAHS, les persones tenen primer una alteració estructural de la via aèria (anatómica o bé de la seva funció) que fa episodis recurrents d'obstrucció del pas i fan apnees, això produeix una disminució en l'oxigen de la sang i un augment del to simpàtic (sistema nerviós que s'expressa més quan estem desperts, quan estem dormits perd el seu to i durant la nit predomina el to parasimpàtic) quan aquest to simpàtic està augmentat, la tensió arterial augmenta, això explica els problemes circulatoris del malalt. El son del pacient s'estructura de forma incorrecta amb més quantitat de son superficial i això ocasiona que no dormi bé, que tingui son durant el dia, que tingui alteracions psiquiàtriques i psicològiques i tinguin problemes cardí­acs.
Segons document consens espanyol de l'any 2005, hi ha un 4-6% d'homes i un 2-4% de dones que pateixen SAHS. A Espanya hi ha uns 2 milions de casos però només estan diagnosticats i tractats un 5-9% d'ells.

Resumint: La Sí­ndrome Apnea Hipopnea Son (SAHS) és una alteració anatòmico funcional de la via aèria superior amb episodis recurrents de limitació del pas del aire durant el son, que provoquen el seu colapse amb disminució de l'oxigen en la sang. Hi ha un son mal estructurat que ocasiona: un son no reparador, somnolència diürna, alteracions neuropsiquiàtriques i alteracions cardiorespiratories.

SÍMPTOMES

- De nit: Ronc, apnea observada, crisis d'asfíxia, insomni, nictòria (aixecar-se durant la nit a orinar), moviment anormal, suor, despertars freqüents, reflux gastroesofàgic.
- De dia: hipersomnolència, astènia al matí­, irritabilitat, pèrdua de memòria, dificultat de concentració, cansament, cremor d'estómac, alteracions sexuals (problemes conjugals),
Conseqüències de la somnolència: Accidents de trànsit (estadísticament el risc d'accident és d'1 cada 10 anys i en algun sense apnea el risc disminueix a 1 accident cada 20 anys), accidents de treball, deteriorament de l'aprofitament laboral o escolar, problemes socials, problemes conjugals, dificultats per la memòria i concentració, depressió i per tant pèrdua de la qualitat de vida.

Malalties relacionades amb el sindrome de apnea durant el son (SAHS)
Un 30% de malalts coronaris tenen apnea de son. Que ronquen i tenen hipertensió arterial un 45%. Insuficiència cardí­aca un 50% i els que tenen tensió arterial i no es controlen bé amb les medecines més d'un 80%, aquest últim són d'obligat estudi, perquè quan es tracten poden millorar.

DIAGNÒSTIC

És necessari fer una exploració de les vies respiratòries altes per veure si tenen alteracions en les amígdales, paladar gros, la llengua també, un coll més gros, la mandíbula enrera. S'aconsella que es faci un estudi de son en la unitat, instal.lant una sèrie de sensors per fer el diagnòstic.

Proves: Polisomnografia en què s'instal.len tot un seguit de cables sense corrent i en una pantalla el tècnic el controla. Es fa un electroenfalograma (EEG) per valorar en quina fase de son estàn dormint. L'electrooculograma (EOG) per observar el moviment dels ulls i comprovar si estan en la fase REM, també es posen uns cables al mentó per veure la força que fa el malalt. L'electromiograma-chin (EMG) es posen uns sensors a les cames per valorar el seu moviment. També es col.loquen sensors al nas i la boca per veure com entra l'aire. Cinturons al tòrax.

Altres proves: quan la persona és molt clar que pateix apnees es realitza un estudi simplificat: una poligrafia nocturna i una poligrafia de migdiada. Una altra prova en els nens pot ser gravar en video el seu son durant 30 minuts i això permet assegurar un diagnòstic. En nens es fa l'estudi exactament igual que en els adults.

TRACTAMENTS

- Tractament dietètic: pèrdua de pes si és necessari (un 10% de la pèrdua de pes pot evitar un 20% del número d'apnees del pacient).
- Ni alcohol ni fumar 6 hores abans de dormir. L'alcohol és un relaxant que fa baixar el to muscular i augmenta les apnees. El tabac irrita les vies respiratòries superiors i pot afectar la respiració i augmentar la intensitat del ronc
- No prendre tranquil.lizants, aquesta medicació relaxa els teixits de les vies respiratòries superiors i empitjora les apnees del son i el ronc
- Mesures d'higiene de son: Fer activitat física. Sopar lleuger. Horari de son regular, de 6 a 8 hores.
- Tractament postural: millor dormir de costat (de panxa enlaire empitjora les apnees i el ronc).
- Habitació confortable, fosca, tranquil.la, no massa calor.
- El tractament més important és la utilització del CPAP, un aparell que dóna aire pel nas per mitja d'una màscara i augmenta la pressió en els llocs de tancament del coll.
- Quirúrgic. S'ha de valorar molt la seva necessitat perquè el seu èxit no supera el 40% i després s'ha de tornar a estudiar per valorar si realment hi ha hagut millora. La més freqüent disminuir l'obstrucció de la VAS augmentant l'àrea.
o Uvulopalatofaringoplastia (UPPP) (obrir un forat en aquesta zona per a què no hi hagi tants punts d'oclusió).
o Uvulopalatoplastia assistida per làser.
o Eliminar una lesió patològica especifica: adenoamigdalectomia. Les amígdales grosses en la infància a vegades és la causa i la intervenció millora molt el problema.

Són molt importants les consultes d'infermeria a la unitat de son a les quals cal que el malalt hi vagi amb la màscara del CPAP per explicar-li el seu funcionament i controlar que s'utilitzi correctament i còmodament. Quan sorgeix algun problema (hemorràgies, ressecament de les mucoses,...) cal buscar una solució com col.locar humidificadors. De vegades cal col.locar una màscara nas-boca (mentoneres) a aquells malalts que se'ls hi obre la boca. No s'ha d'oblidar una bona higiene dels aparells. El seu és millorar la qualitat de vida del pacient i fa menys demanda sanitària, menys problemes vasculars i millora la relació amb la parella. S'ha de portar 5 o 6 hores durant la nit per a què funcioni. Si no es pot posar el CPAP hi ha un tractament amb prótesi d'avançament mandibular per a malalts prims amb apnees de son lleu.

UNITAT DEL SON DEL TRUETA:

Els malalts que creiem que han de venir a la Unitat del Son són els que ronquen, fan apnees, o si tenen un treball de risc o no es controlen bé la seva tensió arterial. Els nens amb trastorns del son, ronquen, van sovint a urgències, fan moltes infeccions a les vies respiratòries altes (ex. otitits, rinitis), alteracions escolars (rendiment baix, hiperactivitat, dèficit d'atenció), suen molt a la nit. Quant més diagnòstics es facin en aquesta etapa millor per estalviar lesions i malalties derivades.

Hi ha un Comité de Son (on participa el servei de Neurologia; Neurofisiologia, Otorrino, Pediatria i Pneumologia), per fer els protocols de les patologies del son de l'Hospital i dictar les normes i pautes a seguir en el tractament dels pacients amb apnea de son i també fer recerca. També hi ha un equip mèdic (pneumòleg i neurofisióleg i el MIR de pneumologia ) i un equip d'infermeria amb dos tècnics de son d'infermeria que fan els estudis nocturns i un/a tècnic de dia i una consulta externa de son al CAP Güell que porta actualment 500 malalts.

El treball que es fa actualment és:
Polisomnografies: 300/any
Poligrafies: 150/any
Titulacions pressió de CPAP: 400/any
Test de latencies múltiples: 40/any
Polsioximetries nocturnes: 500/any
Visites: 1. Mèdiques 1200/any
2. Infermeri 500/any

En aquest moment per poder-nos situar dins d'una assistència digna hauríem de doblar aquestes xifres.

COM ADREÇAR-SE A AQUESTA UNITAT:

- A través del metge d'assistència primària que demanarà un estudi de son.
- A través d'un especialista del Trueta, que farà la sol.licitud per intranet o dirigirà el pacient directament a la unitat de son.

Les preguntes i comentaris finals giren al voltant d'aquests temes:

- La hiperactivitat nocturna. En la Unitat de la son només tracten problemes orgànics, no l'insomni. Cal valorar si el malalt té alguna alteració orgànica del son o si el te algun problema de neuro. Si les proves que fan són normals a la unitat de son no li resta res més a fer i llavors caldrà derivar el malalt.
- El moviment dels ulls en la fase REM ha sorprès: això ho va descriure un metge a l'any 1953 i va ser una fita molt important. Quan ens adormint anem perdent to muscular i el son es va controlant per la part central del nostre cervell i cada una de les cèl.lules nervioses envien l'ordre que aquest to es perdi hi ha uns nervis que envien activitat als ulls, al penis o al clí­toris en la dona i al diafragma i en aquesta fase perquè es mouen i en quin sentit. Els que han treballat en aquest camp diuen que és perquè en aquell moment s'està somiant i segons el somni el cervell actua com una pantalla i els nostres ulls reflecteixen els gestos del que està veient el nostre cervell.
- L'apnea és per sempre o pot desaparèixer? Si no varia el seu fí­sic no varia es presenten sempre igual. Si estem cansat en farem més en determinades condicions en podem fer més. Les cosses a la nit poden anar després de les apnees o poden anar soles, en aquest darrer cas caldrà veure si són degudes a una falta de ferro.
- La melatonina, on es pot comprar i si hi ha cap contraindicació. Quan hi ha foscor s'envia una ordre a la glàndula pineal i la melatonina augmenta i tenim més son. Quan hi ha llum aquest substància baixa i estem molt més desperts. Es fa servir per tractar el son de jet lag. Es pot fer també una nova teràpia de llum.
- Mals hàbits: sofà , tele... ens trenquen el son? Són contraproduents? Sí­. quan una persona té son ha d'anar al llit i si no tenim son ens aixecarem i farem activitats tranquil.les
- Quan es dorm assegut es fan apnees? Sí­.
- Quan una persona s'adorm menjant es considera una somnolència grau 4. El fet d'adormir-se de dia fent qualsevol activitat es perquè es dorm malament a la nit.
- Dels 400 malalts que hi ha en el Trueta difícilment algú dorm 8 hores seguides. A vegades el voluntari troba el malalt amb hiperson. El voluntari normalment per respecte marxa i deixa dormir. És dolent despertar-los? Quan és a la nit no és bo, s'ha de deixar dormir.
- Perquè fracassa la tècnica quirúrgica i si en un futur hi pot haver alguna alternativa a la CPAP? Actualment hi ha una tècnica quirúrgica amb èxit però és molt cruenta, calen grups experts. Hi ha una alternativa a la CPAP, però és una tècnica cara, no entra per Seguretat Social i requereix ortodòncia. Estudi, comprovar que funcioni i si no funciona ja es pot llençar.
- En el nen hi ha dos grups d'edat, un entre 3 i 5 anys i l'altre a partir dels 12. Entre 3 i 5 anys la causa més comú és la hipertrofia de les amí­gdales i a partir de 12 anys és la obesitat infantil i els simptomes són molt similars als de l'adult i les complicacions més greus. Més infeccions a la via aèria, baix rendiment escolar, alteració anatòmica amb ortodòncia posterior. en la fase REM es produeix l'hormona del creixement i en nens amb apnees possiblement que tinguin un creixement més lent. Cal estar alerta amb els nens que ronquen a la nit i analitzar-ne les causes. La tos no té res a veure amb les apnees.
- El fet de somiar molt si es considera un trastorn de la son? No, somiar és bo.
- Relació entre el son i la claror o la foscor. I el soroll? Quan dormim l'únic sentit que es manté una mica alerta és la oïda i ens connecta amb el món extern, els altres sentits durant el son resten inactius. Segons a quina fase del son estem el soroll haurà de ser molt més fort per percebre'l.